人
が健康でいられるかどうかは遺伝、環境、ストレス、そして食べ物などの要因が深く関わっています。遺伝的な体質は先天的な要因で、自分ではどうすることもできませんが、後天的要因の食べ物はバランスをとることによって体質を改善することができます。
漢方薬の場合、例えば同じ肥満体であっても体質が異なると、薬も変わってきます。
そのために問診カードは大切です。
チェックされた体質や症状に従って、自然治癒力(免疫)を高める漢方薬を選定させて頂きます。
氏 名
性 別
男性
女性
既婚
未婚 妊娠
有
無
授乳
生年月日
西暦、和暦どちらでも
郵便番号
住 所
E-mail
電話番号
身長
cm 体重
kg
上記のデータに未記入があるとお返事を差し上げることが出来ません
●
何処にどんな症状が出てお困りですか?具体的に
●どのような時に良くなったり、悪くなったりしますか
。例:朝から悪い、午後には良くなる。冷えると悪い。ストレスがたまると悪化。
●
これまでに何か病気にかかった事はありますか
ある
ない
虫垂炎
胃炎
胃・十二指腸潰瘍
肝炎
高血圧
糖尿病
腎臓病
心臓病
リューマチ
乳ガン
子宮筋腫
その他
その他の病気を具体的に
●
女性への質問
普段の体温
度
生理の周期
規則的 (
日周期)
不規則
生
理
痛
ない
ある
いつ頃にありますか?
生理前
生理中
生理後
経血の色
ふつう
暗紅色
鮮紅色
その他
色
経血の中の塊
ない
ある
お産
回 流産
回 おりもの
不正出血
一番最近の生理は、
月
日から
日間
●
食物・薬・注射などで、アレルギー・過敏反応・ショックなどを起こした事
ない
ある
あると答えられた方は、その内容を具体的にお書き下さい
体 格
筋肉質
肥満体
脂肪太り
痩せ型
水太り
なで肩
いかり肩
体 質
普通
腺病質
アレルギー
冷え性
汗かき
のぼせ症
暑がり
寒がり
弱い方
性 質
意志が強
い
短気
怒りやすい
イライラする
楽天的
気は長い
弱い
涙もろい
神経質
全 身
不眠症
不安感
疲かれる
ねあせ
ノイローゼ
自律神経失調
ぢ病
老化現象 症状
顔 色
赤黒い
頬赤
赤い
青黒い
黄黒い
白い
普通
むくみ
蒼白
顔が荒れる
顔のつや
ある
ない
皮 膚
炎症がある
ザラザラしている
かゆい
落屑
じんましん
化膿している
分泌物
多い
少ない
頭
痛い
重い
のぼせる
めまい
頭汗
脱毛症
ふけ症
禿げ
頭冒感
目
赤い
痛む
黄色い
青い
視力減退
涙目
瞼が重い
周囲が黒い
疲れ目
耳・鼻
耳鳴り
耳だれ
難聴
臭いが分からない
鼻詰まり
鼻汁
多い
少ない
薄い
濃い
口舌喉
口が苦い
口が渇く
口が粘い
口内炎
よだれ
口臭
喉がつかえ
る
声がかれる
舌の潤い
乾燥
湿潤
苔の色
黄苔
白苔
黒苔
薄苔
咳 痰
咳
軽い
激しい
空咳
喘鳴がある
痰
多い
少い
粘い
薄い
血痰
首肩背
首筋がこる
後ろ
横
肩こり
左側
右側
背中のこり
左
右
背部痛
胸 脇
胸や脇の圧迫感
胸苦しい
胸が痛い
動悸
息切れ
胃
食欲不振
胃がつかえる
胸やけ
痛む
食前
食後
水振音
吐き気
げっぷ
重苦しい
晴好品
食べ物に好嫌なし
好み
酸味
苦味
甘味
辛味
塩味
味付け
薄味
濃い味
冷たい物が好き
温かい物が好き
嗜好
魚
肉
野菜
果物
酒
煙草
コーヒー
腹
筋ばる
腹痛
全体
下腹
横腹
張る
硬
軟
蠕動亢進
冷える
腹鳴り
動悸
(
臍のあたり
下腹
大 便
1日
回
便秘
出難い
硬い便
普通便
軟便下痢
痢便秘交互
兎糞
始め硬く後は軟便下痢
小 便
昼間
回
就寝後
回
一回の量
多
少
血尿がでる
タンパク尿
小便の状態(
近い
出難い
遠い
頻尿
排尿痛
残尿感
足 腰
ほてる
冷える
痛む(
手
足
腰
関節痛
むくむ
痺れる
震える
足が弱い
不自由
●
当店より問診カードに関する電話を希望しますか?
はい
いいえ
●都合のよい時間帯は?
午前中
午後
夜6〜8時
この問診カードはコンドウ薬局の本館(busi@osk.3web.ne.jp)に送信されます。